(Bitte ausfüllen und ausdrucken!)

Bankeinzugsermächtigung

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Zahlungsempfänger: Jung & Alt e.V.
Mühlendamm 86,  22087 Hamburg
Hiermit ermächtige(n) ich/wir*) Sie widerruflich, die von mir/uns*) zu
entrichtenden Zahlungen wegen (Verpflichtungsgrund)

Beitrag            monatlich 3-mtl. 6-mtl. jährlich

bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres*) Girokontos

Kto.-Inhaber

Kto.-Nr.          BLZ

bei (genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts) 

durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,  
besteht seitens des Kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Name und Anschrift des Zahlungspflichtigen:

Vorname/Name
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Ort

_____________________________________________________________________________
Ort, Datum               Unterschrift(en) des Kontoinhabers/der Kontoinhaber *)

*)Nichtzutreffendes bitte streichen 

bitte die ausgedruckte Ermächtigung per Post schicken an:
Jung & Alt e.V., Mühlendamm 86, 22087 Hamburg